Depuis 2022, le Centre Hospitalier de Saint-Sever propose deux nouveaux services en ambulatoire : un hôpital de jour à visée diagnostique et un SSR à temps partiel. Un parcours spécifique est proposé en ambulatoire avec deux prises en charge qui sont réalisées en SSR à temps partiel (orientation gériatrique et psychogériatrique). Retours sur cette prise en charge et la coordination réalisée avec les outils e-santé par les praticiens du centre hospitalier en lien avec les acteurs de santé du territoire.
Le centre hospitalier de Saint-Sever est un hôpital de proximité de 127 lits. En 2020 les travaux de restructuration se sont achevés offrant au territoire un hôpital moderne et adapté aux besoins des personnes accueillis et des soignants.
- Tourné vers la ville, il se coordonne avec l’ensemble des acteurs et des structures du territoire
- Tourné vers le numérique, la coordination se fait notamment grâce à l’outil Paaco-Globule et la Messagerie Sécurisée de Santé (MSSanté), l’orientation avec ViaTrajectoire. Le centre hospitalier alimente le DMP du patient et transmet également à celui-ci son compte rendu via la messagerie citoyenne.
Depuis le début de l’année 2023 le centre hospitalier de Saint-Sever étoffe son offre de soins en ambulatoire. Il propose un hôpital de jour de médecine à visée diagnostique.
Si les médecins généralistes sont faces à un patient qui montre des premiers signes de perte d’autonomie, d’un besoin d’une transfusion, de rééducation (post-AVC, post-chirurgie, maladie de Parkinson), qui présente une maladie évolutive incurable ou des troubles cognitifs, ils peuvent solliciter l’hôpital de jour (HDJ) pour une évaluation gériatrique globale.
À la suite de l’évaluation en HDJ, des soins adaptés peuvent être proposés en ambulatoire via le service de SSR à temps partiel.
Deux prises en charges sont réalisés en SSR à temps partiels :
- SSR temps partiel à orientation gériatrique
Après une chirurgie orthopédique, un AVC, le diagnostic d’une maladie de Parkinson ou suite à de nombreuses chutes, le patient peut réaliser sa rééducation en ambulatoire grâce à notre plateau technique.
Le patient est pris en charge par les équipes (médecins, assistance de soins en gérontologie, kinésithérapeute, psychologue, psychomotricien, ergothérapeute, conseillère en économie sociale et familiales) 2 à 3 demi-journées par semaine.
- SSR temps partiel à orientation psycho gériatrique
Pour les patients présentant des troubles cognitifs légers à modérés, un programme personnalisé est proposé pour limiter la perte d’autonomie dans les actes de la vie quotidienne et préparer le future à travers un projet de soins personnalisé.
Le patient est pris en charge par les équipes (médecins, assistance de soins en gérontologie, psychologue, psychomotricien, conseillère en économie sociale et familiales) 1 demi-journée par semaine.
Des professionnels extérieurs peuvent intervenir au besoin (orthophoniste, diététicienne…)
A chaque prise en charge, qu’elle soit en HDJ ou en SSR à temps partiel, un compte rendu est remis au patient et transmis au médecin traitant. A chaque fois que besoin, des relais sont mis en place avec les partenaires : DAC/PTA – Equipe APA – CIAS – SSIAD … d’où la nécessité de l’usage de l’outil de coordination Paaco-Globule.
Témoignage du Dr Christophe BRETHES
Médecin gériatre au CH de Saint-Sever
Quels sont les avantages pour vous et vos patients autour de cette nouvelle organisation ?
Ils sont considérables. C'est un dispositif unique et parfaitement pensé pour notre population cible, les personnes âgées ayant des problèmes de santé complexes. Et elles sont de plus en plus nombreuses, à un moment où la carence médicale s'accentue sur notre territoire.
Notre dispositif vient donc répondre aux besoins en soins des plus fragiles à un moment où l'accès aux systèmes de soins leur est difficile. Non seulement nous réalisons des évaluations exhaustives sur une journée, c'est-à-dire qui englobe de façon intégrative tous les paramètres importants de l'individu âgé (somatiques, psychologiques, familiaux, sociaux, d'environnement et de handicap) mais nous sommes en mesure de proposer des mesures concrètes pour le suivre avec des solutions d'amélioration, toujours activées avec un réseau de professionnels actifs.
Toutes les ressources à notre disposition sont mobilisables, à condition que les patients passent par cette étape d'évaluation et de prise en charge hospitalière. C'est en cela que notre hôpital de proximité, dédié aux personnes âgées, prend une place centrale, de pivot du soin, sur son territoire.
Avez-vous des attentes pour améliorer/enrichir cette coordination via les outils e-santé ?
Nous utilisons déjà largement le DMP, où nous mettons tous nos comptes-rendus et prescriptions, ainsi que Pacco-Globule, depuis encore plus longtemps. Nous y mettons la même chose (il faudrait d'ailleurs créer une passerelle entre les deux outils) en y ajoutant des notes manuscrites que nous partageons, en temps réel, avec les professionnels ayant accès à la plateforme. C'est déjà très bien.
Cependant, il reste encore de nombreux professionnels qui n'utilisent pas ces outils, ce qui entraîne une déperdition des informations. La téléconsultation reste encore embryonnaire, alors qu'elle est techniquement au point, notamment avec les EHPAD qui ne l'utilisent pas suffisamment. Donc les outils existent et sont très bons, mais ils restent sous-utilisés. C'est sur ce point que nous devons nous améliorer collectivement.
Témoignage de Pauline Tauzin
Diététicienne libérale
Quels sont les intérêts pour les patients d’avoir accès à de l’éducation nutritionnelle dans leur parcours en SSR ?
Toute pathologie chronique devrait être accompagnée d’un suivi nutritionnel afin de maintenir le confort de vie du patient. Mais également de pallier aux éventuels effets secondaires des traitements médicamenteux et aux conséquences mêmes de la maladie sur l’état nutritionnel. Les patients atteints de la maladie de Parkinson ont un risque important de dénutrition de part les troubles de la déglutition, l’impact sur le transit et sur le comportement alimentaire dans sa globalité.
Ces ateliers permettent d’aborder les difficultés rencontrées et ainsi de partager des conseils pratiques afin de couvrir les besoins nutritionnels et maintenir le plaisir de manger. Ces ateliers sont ludiques afin de favoriser les échanges.
Avez-vous des attentes pour améliorer/enrichir cette coordination via les outils e-santé ?
Même s’il s’agît d’actions collectives, il est essentiel de pouvoir partager les informations clés concernant les patients qui bénéficient de ce dispositif afin d’adapter les interventions au plus près des besoins.
J’utilise Pacco-Globule depuis de nombreuses années mais j reste déçue car à mon goût, il est trop peu utilisée par l’ensemble des partenaires de notre territoire. C’est selon moi un outil précieux dans la prise en charge pluridisciplinaire ainsi que pour favoriser le lien ville-hôpital.
Les chiffres clés
- Près de 150 Patients ont bénéficié de ces deux services au premier trimestre 2023
- Depuis le mois d’avril : 77 patients
Usage Paaco-globule 1er trimestre au Centre hospitalier de Saint-Sever
Pour en savoir plus
RELEA Pro en lien avec le projet
- Contactez Delphine Dorot, responsable qualité au CH de Saint-Sever
- Contactez Dr Brethes, médecin gériatre au CH de Saint-Sever
- Contactez Pauline Tauzin, diététicienne libérale
